Seg à Sex, de 08:00 às 18:00Nova técnica para o diagnóstico genético pré-implantacional – Uma nova revolução
Cerca de 15 % a 25 % das gestações evoluem para o abortamento, ou seja, interrupção espontânea da gestação antes de 22 semanas. A principal causa destas perdas gestacionais são alterações cromossômicas dos embriões não compatíveis com a evolução natural da gestação. Essas alterações cromossômicas podem ser as chamadas aneuploidias, isto é, alterações no número dos cromossomos em relação ao esperado para a espécie. Desta forma podemos ter as trissomias (aumento de um ou mais pares de cromossomos) as triploidias (aumento do número de todos os pares cromossômicos) ou as monossomias (redução de um ou mais pares). Devemos lembrar que a espécie humana possui 23 pares de cromossomos sendo um par XX ou XY. A maioria das aberrações cromossômicas não são compatíveis com a vida, por este motivo, as gestações se interrompem espontaneamente. Porém algumas destas são compatíveis com a evolução e geram indivíduos adultos, Tal como a trissomia do par 21, a chamada Síndrome de Down. Outras alterações cromossômicas são as chamadas translocações, estas são definidas como um rearranjo do material cromossômico, ou seja, parte do material genético de um cromossomo vai para outro, podendo esta troca ser de caráter balanceado ou não de forma recíproca ou a chamada Robertsoniana.
A ocorrência destas anomalias é muito mais comum do que se imagina. Cerca de 47% dos embriões gerados em mulheres de 30 anos de idade apresentam algumas destas alterações, porém a maioria destes não evoluem ao ponto de gerar uma gravidez clínica. Caso esta gestação ocorra, a grande maioria cessará a evolução, resultando no chamado abortamento clínico espontâneo, isto é, aquele abortamento que ocorre após a detecção clínica da gestação. Esta taxa de formação de embriões aneuploides chega a 85% em mulheres com mais de 42 anos, este é um dos principais motivos da redução das taxas de gravidez com o avançar da idade, ao mesmo tempo em que as taxas de abortamento aumentam com o passar doa anos.
Também relacionado a estas alterações podemos mencionar um quadro clínico chamado de abortamento de repetição, esta situação é definida quando ocorre a perda de três gestações consecutivas. Aproximadamente 1% dos casais apresentam este quadro. As causas podem envolver fatores imunológicos, uterinos, entre outros. Dentro destes fatores causais, alterações cromossômicas estão relacionadas em até 20% dos casos, são situações em que os casais tendem a produzir embriões com alterações cromossômicas numa taxa maior do que o normal para a população geral na mesma faixa etária. Ainda em relação as alterações genéticas podemos citar as doenças monogênicas, são aquelas em que o indivíduo apresenta alterações em determinados genes causando doenças específicas. Estas alterações genéticas são compatíveis com a vida, porém em algum período a doença se manifestará podendo muitas vezes levar ao óbito precoce ou a uma qualidade de vida muito ruim. Os portadores destes genes “mutantes” podem transmiti-los a seus filhos que desenvolverão as mesmas manifestações no futuro. Como exemplo de doenças de origem genética, ou seja, causadas pela mutação de genes específicos podemos citar: Fibrose Cística, Síndrome de Marfan, Doença de Huntington, Hemofilia A, dentre outras.
O Diagnóstico Genético Pré-Implantacional (também conhecido no Brasil como PGD ou DPI) foi um grande passo das técnicas de Reprodução Assistida no que se refere a todas estas situações. A idéia deste tratamento é retirar uma ou mais células, seja dos pré-embriões (zigotos), dos embriões ou blastocistos para, então, realizar algum tipo de estudo genético com o objetivo de se identificar alguma doença gênica específica ou aberrações cromossômicas não compatíveis com a vida. Após esta identificação, apenas os embriões normais são transferidos para o útero da paciente. Desde o início da década anterior esta prática vem crescendo nos centros de Reprodução Assistida em todo o mundo. Atualmente a técnica empregada em casos de doenças genéticas tal como a Fibrose Cística é o chamado PCR (sigla em inglês de reação em cadeia polimerase) no qual este fragmento de DNA obtido do núcleo da célula biopsiada é amplificado para depois ser identificado. A realização deste procedimento pode impedir que o casal venha a ter um filho com determinada doença, a acurácia desta técnica chega a 98%.
Para as alterações estruturais ou numéricas dos cromossomos (trissomias, triploidias, etc) a técnica utilizada é o chamado FISH (hibridação in situ fluorecência), nesta técnica a célula biopsiada é fixada em uma lâmina para sua posterior leitura. O FISH tem sido utilizado principalmente em casos de falha de implantação embrionária de ciclos de Fertilização in vitro, abortamento de repetição ou em situações em que a seleção do sexo do embrião é necessária (o que ocorre em algumas doenças ligadas ao sexo). Porém esta técnica apresenta uma grande limitação, inicialmente apenas 5 pares cromossômicos eram lidos em cada célula, os estudos foram avançando, e hoje, é possível a leitura de até 12 pares numa única célula biopsiada, mas ainda poucos centros conseguem tal façanha. Por mais que esta evolução tenha sido impressionante, ainda ficariam 11 pares sem serem lidos e diagnosticados, desta forma fica fácil entender as possíveis conseqüências destas limitações. Como as aberrações cromossômicas foram identificadas como uma das principais causas das falhas de tratamento de Fertilização in vitro e de abortamento é fácil de imaginar as conclusões imediatas. Inicialmente gerou-se uma expectativa que esta técnica (PGD com FISH) fosse aumentar drasticamente as taxas de gravidez além de apresentar uma grande redução nas taxas de abortamento. Isto, no entanto, não ocorreu, provavelmente porque existem outros fatores envolvidos, mas, principalmente porque dois terços dos cromossomos ficavam sem ser analisados.
Uma nova técnica acaba de ser acrescentada a este arsenal de diagnósticos genéticos nos tratamentos de Reprodução Assistida, é a chamada CGH Array (hibridização genômica comparada), nesta técnica, os 23 pares de cromossomos podem ser analisados em uma única célula embrionária biopsiada. Trata-se de uma grande evolução, já que, pela primeira vez, todos os pares cromossômicos são estudados, desta forma, mais uma vez a expectativa no meio científico com relação aos resultados é muito grande. Tal como na época em que o PGD-FISH começou a ser utilizado, espera-se um aumento das taxas de gravidez com uma redução quase a zero dos abortamentos, já que um dos principais fatores envolvidos está sendo avaliado, as aneuploidias. Os primeiros resultados são muito animadores. A casuística ainda é pequena, mas a taxa de gravidez observada, até o presente momento, tem sido elevada com uma taxa de abortamento baixíssima. Como toda técnica, esta também apresenta algumas limitações, não é possível detectar as triploidias, ou seja, aumento de um cromossomo em todos os pares (69XXX/69XXY) e nem as translocações balanceadas, porém estas são causas menos freqüentes de abortamentos e, no caso das triploidias, estas, podem, em grande parte das vezes, serem detectadas durante o cultivo embrionário realizado durante o tratamento de Fertilização in vitro.
A técnica de CGH não é totalmente nova, no início dos anos 90 ela começou a ser utilizada, porém, os resultados demoravam alguns dias para serem obtidos (cerca de 72 horas) o que limitava o seu uso apenas para casos de biópsias em zigotos (pré-embriões com um dia pós fertilização) pois os embriões devem ser transferidos no máximo até o sexto dia de cultivo. Para o emprego desta técnica nos demais estágios se fazia obrigatório o congelamento dos embriões para uma programação futura da transferência embrionária. Com o CGH Array o resultado é obtido com cerca de 24 horas após a biópsia embrionária o que permite a transferência dos embriões normais no mesmo ciclo. Como toda técnica nova o CGH Array necessita de uma casuística maior para evidenciar o quanto ele nos será útil como ferramenta para aumentar as taxas de gravidez e reduzir as perdas fetais precoces. Os resultados iniciais são muito promissores. Tudo indica que este desenvolvimento das técnicas de Diagnóstico Pré-Implantacional será a revolução desta nova década que se inicia.
